ماده اول : تعاریف
در این تفاهم نامه اصطلاحات و عبارات به کار رفته به شرح زیر تعریف می گردد:
- طرح : منظور بسته های متفاوت خدمات دندانپزشکی است که در مراکز همکار جهت بهره مندی مشمولین ارائه میگردد.
- سازمان : عبارت است از موسسات و شرکت های بیمه گر، صندوق های خود گردان بیمه ای یا رفاهی و شرکت های تجاری که در راستای ارائه خدمات درمانی به افراد تحت پوشش خود اقدام میکنند.
- مشمولین : عبارتند از افرادی که مستقیم به عضویت “آسپا” در آمده و یا از طریق “سازمان” به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و با معرفی نامه صادره توسط سامانه “آسپا” امکان بهره مندی خدمات از مراکز همکار برای آنها فراهم می گردد.
- سامانه : منظور سامانه جامع بیمه گری و درمان “آسپا” است که کلیه عملیات معرفی، ثبت خدمت و رهگیری تعهدات طرفین در چارچوب آن انجام میگردد.
- معرفی نامه : عبارت است از فرم عضویت در طرح، شرایط و سطح
بهره مندی از خدمات دندانپزشکی برای مشمولین که
بصورت آنلاین از طریق سامانه جامع بیمه گری درمان “آسپا” دراختیار مراکز همکار می گیرد
- تعرفه : ارزش ریالی خدمات دندانپزشکی است که در چارچوب مصوبات مجامع رسمی همچون سندیکای بیمه گران کشور تعیین شده و هر گونه تغییر (افزایش و یا کاهش) به تناسب با هر طرح را “آسپا” بصورت رسمی از طریق سامانه به اطلاع “مرکز” می رساند.
- فرانشیز : سهم (درصد) مشمولین از هزینه های درمانی است که میزان آن در معرفی نامه معین شده است.
- ضوابط : به دستورالعمل های اجرایی مربوط به نحوه پذیرش، ارایه خدمات و تهیه صورت حساب گفته میشود که از طرف “آسپا” به تناسب هر طرح به “مرکز” ابلاغ می گردد.
- طرح : عبارت است از عضویت و پوشش فرد در بسته خدمتی تعریف شده، سطح خدمات و نحوه پرداخت هزینه خدمات ارائه شده
ماده دوم: نحوه مراجعه و پذیرش مشمولین در مراکز
صدور معرفی نامه و پذیرش مشمولین در مراکز به دو روش زیر صورت می گیرد؛
الف) مراجعه مستقیم به “مرکز” ارایه دهنده خدمت :
مشمولین میتوانند با ارایه کارت شناسایی معتبر، از “مرکز” همکار درخواست صدور معرفی نامه الکترونیکی از طریق سامانه “آسپا” نمایند
در این حالت “مرکز” می بایست ضمن احراز هویت مراجعه کننده، نسبت به ثبت و درخواست صدور معرفی نامه از طریق سامانه جامع بیمه گری درمان “آسپا” به نشانی www.phpco.ir اقدام و مطابق مشخصات معرفی نامه به معرفی شده، خدمات دندان پزشکی ارائه نماید و پس از ثبت خدمات در سامانه “آسپا”، سهم بیمار “تعیین شده در سامانه” را از وی اخذ نماید.
ب ) بدون مراجعه مستقیم به مرکز ارایه دهنده خدمت :
مشمولین، راساً از طریق سامانه “آسپا”، اقدام به دریافت معرفی نامه می کنند، که در این صورت “مرکز” میبایست تمامی اقدامات بند الف این ماده به استثنای صدور معرفی نامه را انجام دهد.
ماده سوم: مدت تفاهم نامه
مدت اعتبار این تفاهم نامه از تاریخ01/01/1399لغایت01/01/1400 به مدت یکسال شمسی می باشد.
درصورتیکه هریک از طرفین تفاهم نامه، یکماه قبل از پایان مدت آن، اقدامی درجهت عدم تمایل به ادامه همکاری به عمل نیاورند، این تفاهم نامه برای مدت یکسال دیگر با همین شرایط تمدید شده تلقی می گردد و در سال های بعد نیز به همین منوال عمل خواهد شد.
تبصره – انقضای مدت تفاهم نامه رافع تعهدات و مسئولیت “مرکز” نبوده و مرکز متعهد به تکمیل کلیه اقدامات درمانی ناتمام و پاسخگوئی به آسپا ، طبق ضوابط و دستورالعملهای مرتبط با این تفاهم نامه میباشد.
ماده چهارم: تعرفه تفاهم نامه و نحوه پرداخت
1-5- تعرفه های تفاهم نامه و نحوه پرداخت هر طرح بصورت “الحاقیه معرفی طرح“ به پیوست تفاهم نامه به “مرکز” ابلاغ و جزء لاینفک آن محسوب می گردد.
2-5- اعتبار لازم جهت تحقق این تفاهم نامه از محل پرداخت حق بیمه مشمولین یا حق عضویت اعضا بر اساس الحاقیه پیوست تفاهم نامه برای هر طرح “آسپا” تعیین و ابلاغ می شود.
3-5- ارائه خدمات با کیفیت حسب معرفی نامه صادره به مشمول وفق تعرفه و طرح های اعلامی از سوی “آسپا” میباشد.
ماده پنجم: تعهدات “مرکز”
1-6- مشمولین از جانب “آسپا” را در اسرع وقت پذیرش نموده و با توجه به نوع تخصص (وفق ضوابط و مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و همچنین با رعایت مفاد این تفاهم نامه و تعرفههای مشخص شده در هر طرح و رعایت کلیات ذکر شده در پیوست شماره 1 این تفاهم نامه، نسبت به ارایه خدمات دندانپزشکی اقدام نماید.
تبصره – دستورالعملها و ضوابط تکمیلی طرح ها، از طریق سامانه، فکس و یا سایر روشهای الکترونیکی به “مرکز” ابلاغ میشود.
2-6- “مرکز” می بایست کلیه امکانات لازم از قبیل اینترنت پرسرعت و تجهیزات رایانهای و نیروی انسانی ماهر را جهت استفاده از سامانه “آسپا” فراهم سازد.
3-6- با کارشناس واحد نظارت و ارزشیابی که از سوی “آسپا” معرفی میگردد همکاری لازم در جهت تسهیل امر خدمت رسانی به معرفی شدگان “آسپا” را داشته باشد.
4-6- به منظور همکاری با “آسپا”، کلیه کنترل های لازم را درخصوص موارد زیر معمول دارد :
الف) احراز هویت و کنترل کارت شناسایی معتبر و مطابقت آن با مشمولین طرح های “آسپا”
ب) اخذ معرفی نامه از سامانه “آسپا” برای مراجعه کنندگانی که احراز هویت شده اند و متعاقباً انجام کار، حداکثر تا سقف تعهدات ذکر شده در معرفی نامه مربوطه
ج) درج شرح خدمات دندانپزشکی انجام شده در فرم معرفی نامه و اخذ تاییدیه از بیمار پس از اتمام کار
د) ثبت کلیه خدمات انجام شده در پرونده معرفی شده در سامانه “آسپا” به انضمام طرح درمان برای مراجعات بعدی
5-6- انجام تعهدات خود را به غیر واگذار ننماید.لذا در صورت واگذاری،کلیه خسارت وارده به مشمولین متوجه “مرکز” خواهد بود.
6-6- فرانشیز خدمات دندانپزشکی ارائه شده مطابق هر طرح بر عهده معرفی شده است، لازم است “مرکز” مبلغ مورد اشاره را مستقیماً از معرفی شده دریافت نماید.
7-6- “مرکز” موظف است مقررات و تعرفه های طرح های ابلاغی در طول مدت اعتبار این تفاهم نامه را رعایت نماید. بدیهی است دریافت هرگونه وجهی از بیمار که خارج از ضوابط این تفاهم نامه و طرح های آن باشد، خلاف مقررات بوده و مطابق ماده نهم با مرکز برخورد خواهد شد. در صورت مشاهده اخذ مبلغ اضافه و یا اعتراض مشمولین، علاوه بر آنکه “مرکز” ملزم به اعاده وجه اضافی میباشد، جریمه مالی نیز به تشخیص کمیسیون فنی آسپا برای “مرکز” اعمال خواهد شد.
8-6- صرفاً از دندانپزشکان مجرب که دارای پروانه طبابت معتبر می باشند و پرسنل ماهر و متخصص جهت ارائه خدمات به مشمولین استفاده نماید.
9-6- از مواد مصرفی استاندارد برای مشمولین استفاده نماید و تهیه کلیه ملزومات و تجهیزات مورد نیاز استاندارد بر عهده “مرکز” میباشد.
10-6- محل ارائه خدمت در “مرکز” مذکور در این تفاهم نامه بوده و هرگونه تغییر در محل ارائه خدمت باید کتبا به آسپا اعلام گردد.
ماده ششم: تعهدات “آسپا”
1-7- استقرار سامانه بیمه گری درمان جهت صدور معرفی نامه و انجام عملیات اجرایی بهره مندی مشمولین “آسپا”
2-7- فراهم نمودن زمینه دسترسی در سامانه بیمه گری درمان “آسپا” برای ذینفعان (ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات دندانپزشکی)
3-7- دریافت اسناد خدمات ارائه شده ، بررسی آن ها و تنظیم اسناد پرداختی سهم سازمان وفق شرایط و طرح های ابلاغی به “مرکز”
4-7- فراهم نمودن تمهیدات لازم جهت معرفی “مرکز” همکار به مشمولین و هدایت آنها جهت بهره مندی از خدمات دندان پزشکی.
5-7- ابلاغ آخرین تغییرات در دستورالعمل های اجرایی و ضوابط ملاک عمل در اسرع وقت به “مرکز” همکار.
ماده هفتم: شرایط عمومی
1-8- در صورتیکه معرفی شده به نحوه ارایه خدمات انجام شده توسط “مرکز” اعتراض داشته باشد و این موضوع توسط کمیسیون فنی “آسپا” تایید گردد، “مرکز” موظف است بدون دریافت هزینه اضافه، نسبت به درمان بیمه شده مطابق ضوابط مورد عمل و استاندارد، به نحو مطلوب اقدام نماید.
2-8- درصورتیکه تعلل و تقصیر “مرکز” در ارائه خدمات موجبات بروز خسارت جانی ومالی یا تشدید وخامت احوال مشمولین“آسپا” را فراهم آورد منحصراً دندان پزشک / درمانگاه، مسئول جبران خسارات مدعیان میباشد. و “آسپا” پیگیری های لازم جهت احقاق حق مشمولین را از طرق مقتضی بعمل می آورد.
3-8- چنانچه “مرکز” بدلیل مسافرت، تغییر آدرس و یا نقل و انتقالات و یا به هردلیل دیگری از ارائه خدمات به بیماران معذور باشد، میبایست 15روز قبل، مراتب را با ذکر مدت زمان تعطیلی و همچنین تاریخ آغاز به کار مجدد بصورت کتبی به “آسپا” اعلام نماید.
4-8- “آسپا” می تواند درصورت مشاهده هرگونه سوء استفاده و یا عدم ارائه خدمات مناسب، با اعلام کتبی نسبت به فسخ تفاهم نامه به طور یک جانبه اقدام نماید؛ بدیهی است در این صورت “مرکز” مکلف است نسبت به انجام خدمت ناتمام مورد تعهد خود اقدام نماید.
5-8- هرگونه تغییر در مفاد تفاهم نامه که به توافق طرفین رسیده باشد؛ بصورت الحاقیه کتبی تفاهم نامه تنظیم و پس از امضاء طرفین قابل اجرا خواهد بود.
6-8- هیچ گونه رابطه استخدامی و رابطه کاری مشمول قوانین استخدامی وکار، فی مابین طرفین این تفاهم نامه ایجاد نمی گردد و “مرکز” با امضاء ذیل تفاهم نامه، اقرار به این امر نموده و هرگونه ادعای خلاف این بند را در هر مرجع از خود ساقط و فاقد اعتبار اعلام مینماید.
7-8- “مرکز” مکلف به رعایت هرگونه تغییرات در تعرفه ها، ضوابط و طرح ها ی ابلاغی “آسپا” در طول مدت قرارداد می باشد.
8-8- هزینه خدمات ارائه شده توسط “مرکز” ، حسب نوع طرح بر اساس تعرفه مورد توافق و پس از کسر فرانشیز و کسورات قانونی از محل حق بیمه یا حق عضویت مشمولین پرداخت میگردد.
9-8- در صورتی که ارائه خدمتی به تشخیص مرکز الزامی بوده و جزء تعهدات آسپا نباشد مرکز ملزم به ارائه طرح درمان و درخواست تاییدیه خدمت معادل از آسپا میباشد.
10-8- نظارت و ارزیابی نحوه ارائه خدمات در مراکز طرف قرارداد و بازرسی های دوره ای و غیر دوره ای بر عهده “آسپا” بوده و “مرکز” تعهد مینماید همکاری لازم را با ناظران “آسپا” به عمل آورد
ماده هشتم- تخلفات و جبران خسارت وارده:
1-9- چنانچه “مرکز” همکار در طول مدت قرارداد از پذیرش یا ارائه خدمات تشخیصی و درمانی به مشمولان “آسپا” امتناع نماید و یا خدمات ارائه شده فاقد کیفیت مطلوب به تشخیص کمسیون “آسپا” باشد، “مرکز” همکار مسئول هر گونه زیان و خسارت وارد شده به “آسپا” و مشمولین خواهد بود.
2-9- در صورت احراز مغایرت مستندات ارسالی با درمانهای صورت گرفته برای هر یک از مشمولین توسط دندانپزشک معتمد و یا بازرسان “آسپا” علاوه بر غیرقابل پرداخت بودن هزینه های مربوطه، مراتب تخلف بصورت اخطار کتبی به “مرکز” اعلام میگردد. لازم به ذکر است در صورت تکرار تخلف، حق فسخ قرارداد از سوی “آسپا” محفوظ میماند و “آسپا” نسبت به عدم پرداخت سایر صورتحسابهای ارسالی “مرکز” مخیر بوده و “مرکز ” حق هیچگونه اعتراض در این خصوص در مراجع قضایی و سایر مراجع ذی صلاح را نخواهد داشت.
ماده نهم- قوای قهریه و حل اختلاف:
1-10- چنانچه هر یک از طرفین به واسطه وجود قوای قهریه از قبیل زلزله، سیل و …. از انجام وظایف محوله این تفاهم نامه باز بماند، طرف مقابل نمی تواند از این بابت ادعای خسارت نماید.
2-10- در صورت بروز هرگونه اختلاف در تفسیر شرایط و مسائل اجرایی این قرارداد و ضمائم و ملحقات آن، طرفین می بایست بهصورت دوستانه و از طریق مذاکره نسبت به حل اختلاف اقدام نمایند. در غیر این صورت چنانچه مورد اختلاف با مذاکره و توافق رفع نگردد، حل اختلاف در صلاحیت محاکم و مراجع قضایی ذی صلاح خواهد بود.
